高手过招中医临床战痤疮
作者/余浩⊙编辑/王超
编者按：《高手过招:中医临床实战录》由丁香园中医讨论版“高手过招”系列专帖整理而成，实录了多位活跃在临床一线的基层中医师对部分常见病的认识和治疗心得，以及针对这些常见病进行讨论和争鸣的过程。书中保留了原汁原味的讨论过程，语言平实生动，无过多虚言套语，以干货为主，且有提问、有争论、有交锋，给人一种多位中医高手现场会诊的临场感。
余浩，字任之，网名任之堂主人。自幼随祖辈学医，毕业于湖北中医药大学，自创任之堂，运用中医疗法治疗许多疑难杂症，疗效颇佳。著有《医间道——十站旅行带你进入中医殿堂》、《一个传统中医的成长历程》等。
第一役：痤疮
整理者：虞鸣皋（网名：ymg）
很多患者长期被痤疮困扰，找中医救治，常有大夫对患者说：“你这是上火了。”可下火药吃了无数，病情还是未能彻底治愈，难道痤疮真的就是上火这么简单？
今开此篇，邀大家一同来探讨痤疮的治疗心得，希望大家相互交流，取长补短，共胜此疾！
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《黄帝内经》上讲过：高梁之变，足生大丁，受如持虚。
过食肥甘厚味就会使痰热郁结，腐于肉里，就会产生“大丁”。阳气本应该宣泄的时候，却受到风寒湿气的阻遏，汗孔排泄不畅，瘀于体表，所以产生“皶”、“痤”。
任之堂主人：
痤疮看似小疾，要说清楚还真不容易。
经云：汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。
这里面提到了“痤”的形成诱因：“汗出见湿”、“劳汗当风”，“寒薄”加“郁”。从这里面可以感受到，“痤”的外因为“湿”、“风”、“寒”，最后加上“郁”！
发病的另一个条件为“汗出”，汗出意味着毛孔开，中医称为鬼门开了，外邪才能入，入之后如不能出，郁塞日久便形成“痤”！
但“痤”与“痤疮”还是有差异的！“痤”当为初期，其外邪郁积时间不长，用针挑破，当为白色米粒状物质。
如果此阶段治疗不当，病程反复迁延，便形成了“痤疮”。“痤疮”者，“痤”加上“疮”也。
其形成原因，个人认为：鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，郁积久，形成痤。痤没能及时治疗，郁积化热化毒，再加上心脏气血亏虚，面部血脉运行不畅，郁毒外发，而成疮！
cjfzhongyi：
面属阳明，广东这边，可能跟自小就经常喝凉茶有关，广东人脾胃多虚寒，阴火上攻，导致痤疮的也不少。
liu：
任版主所说我赞同，但其间的寒薄、郁的具体成因因人而异，“正气存内，邪不可干”，患者自身的因素为主，外邪我认为有：辛（饮食辛辣）、劳（熬夜劳累）、洁（局部卫生），所以其治疗应在患者注意上三方面的基础上，内调以消（脂）、清（肺热）、通（大肠及营卫）为原则，则其病必愈。
任之堂主人：
liu战友提到“消”、“清”、“通”为治疗原则，我非常赞同，窃以为，这里面“通”尤为重要。
病机十九条言：“诸痛痒疮，皆属于心。”也就是说“痤疮”之“疮”要从“心”来治疗。“心主血脉，其华在面”，心是面部的老板，脸上长疮了，为什么就不想想它的老板呢？
我经常给病人解释：面部血脉的运行依靠心脏，心脏的功能不强大，面部血液循环就差，面部气色就不好，就容易长东西。就好比一个城市，交通不顺畅，城市的垃圾运送不出去，就会堆积在城市的各个地方。“痤疮”就是面部的垃圾，用现代语言来说，是毛囊阻塞、皮脂腺的分泌不畅、细菌繁殖……
对于“痤”，《外科大成》定为“肺风粉刺”，采用枇杷清肺饮，组成：枇杷叶，黄柏，黄连，人参，甘草，桑白皮，连翘，白芷，当归。在外治法上，《医宗金鉴》采用颠倒散外用，颠倒散组成：大黄、硫黄各等份，两药共为细末，凉水调敷患处。
枇杷清肺饮和颠倒散为治疗肺风粉刺及酒渣鼻的经典方剂之一，在临床中较为常用。
如果没有及时治疗，发展到“疮”的程度，脸上出现了很多包块，有的颜色紫暗，瘀血明显，有的甚至感染化脓，治疗就相对复杂一些。
1.针对心脏，可以运用丹参、生地来补心血，同时配伍运用桂枝温通心脉，石菖蒲引药入心，这样心脏气血充足，才有可能将面部的垃圾清运走。
2.运用敛肺的药物，使人体内的浊气向下运行，通过大便排出体外，此类药物有：枇杷叶、苦杏仁、大黄等。
3.运用消肿散结的药物，可以加快治疗起效时间，如连翘、白芷等。
4.痤疮颜色偏白者，考虑为湿郁化痰，佐以浙贝母、茯苓。
5.病情反复迁延者，需要扶正，可用黄芪托毒。病情严重时要考虑加适量疮科解毒药物如金银花、玄参、紫草、乳香、没药等。
治疗原则：本病发展到“疮”，已经是寒热错杂，虚实夹杂，用药须寒热搭配、攻补兼施。用药切忌一派寒凉，否则病邪暂时压制，日久爆发更加厉害，如此用药，则永无可愈之日。
巍子：
我治疗痤疮，一般用以下三个方子较多：
肺热型：加味枇杷清肺饮（自编了歌诀：枇杷清肺黄柏连，桑皮参草翘芷归。这个方子是《医宗金鉴》中的枇杷清肺饮加连翘、白芷、当归而成）。
气郁络瘀型：血府逐瘀汤。其中川牛膝常用30g，尤其适合兼有口干、失眠、大便秘结者。
热毒壅盛型：在此介绍我老师常用的清下焦热毒经验方，上中焦亦可通用。药物组成：当归，赤芍，栀子，黄芩，黄连，黄柏，苦参，槐花，银花，防风。可再加远志、明矾散结消疮痈。歌诀：归芍解毒黄，苦参槐银防。
ymg:
对于此病的治疗，我的治疗思路是：
未见明显热象别盲目使用清热药。中医外科都有阴阳之分，不辨寒热，一见疮便清热，效果可能会适得其反。曾经碰到这样一个患者，痤疮很厉害，去一中医处治疗，用了大量清热凉血的药物（患者自诉有水牛角，服后胃脘不舒服），吃了三天药，痤疮隐了不少，后来突然爆发，比没有服药时更严重。
通大便之药要合理选用。痤疮好发的人，很多伴随大便不通畅。大便一定要通，研究表明便秘和痤疮存在一定的联系，但通法并非只有泻下一种，也当分清寒热虚实，该用温阳的药物还是要用，有是证用是药，不要畏惧加重痤疮，润下的方法是我最常用的，有时候甚至不用润下，在滋阴的前提下用点枳壳，同样能达到通大便的效果。
养阴柔肝、疏肝理气可使热退瘀散患者表现为瘀热发于外，为什么不是热邪，而要提到瘀热。个人提倡辛凉之法，少用苦寒之剂（除非热象重，可佐）。我个人是这么看的，痤疮之所以常发而不愈，并非只有热邪。热邪炎上，重者可引起全身发热，一般汗出则解。但痤疮不是这么回事，虽有热但多不会很明显引起全身发热。你出一身汗对痤疮可能作用不大，所以我推断，此热是由于肝经郁滞引起。
用清热法能暂平郁滞引起的化热，而不能清除瘀滞。一般痤疮久发之人平时都会忌辛辣，但都不能让脸上的痤疮消失，因为很多人不明白郁热需要疏肝气散瘀血。肝，体阴用阳，没有体阴谈不上用阳。疏肝之法亦是如此，我不推荐用滋腻的方法，柔肝养肝用沙参、麦冬、白芍等足矣。在大量养阴药的前提下，加入疏肝理气、凉血、活血化瘀的药物，这是我最常用的方法。
爱秋：
关于“汗出见湿，乃生痤痱”，我曾经治过一个非常典型的病人。
女性，20多岁，白领，盛夏劳后大汗出，回家洗澡后立即吹空调，当风而卧。次日即发现背部遍生红疹，瘙痒，破后有白色脂状物，遂来我处求医。问过病史马上想到的就是这句条文，再观舌脉，舌略红，苔薄白微黄，脉弦细。汗出则腠理虚，湿气得以入，复遇寒邪，湿气郁而不出为病。故当实血络，开腠理，则湿气自出。予四物汤养血，薄荷、白芷、防风疏表，羌活引经并能发散表邪，甘草调和诸药，药后病人未复诊。数月后，因月经病来求医，诉上方服后不到一周，后背即平滑如初。因为平时从来不看皮肤病，其实对这个病是没经验的，但是问过病史后，感觉这个病人的症状非常典型，完全与书上写的一样，也就依《内经》之意处方，果然获效。
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我治痤疮一般都是用祛风解毒，兼以祛瘀活血的方法，效果也不错，考虑到我的病人所处的地域和饮食习惯，总之一般不会用附子之类的大热药。辛味药有散瘀作用，所以也是要用的，我常用的方子是自己拟定的加味消毒饮，组成药物为：
七叶一枝花，白芷，桑叶，赤芍，银花，菊花，连翘，蒲公英，紫背天葵，香茶菜，决明子。一般服药一到两个星期即有明显疗效或治愈，对于伴有严重感染的，就用仙方活命饮。
近来治疗的三例严重痤疮患者，二例是青年女性，都是发病几年不愈，满脸痤疮，严重影响容貌，多方治疗不愈的病例，其中一例为女警，服药一周后，因工作原因又过了十多天才来复诊，复诊时已判若两人，如果不是穿着警服来诊，我已经看不出她是来治疗痤疮的。还有一例是严重感染化脓伴硬结疔疮样的男性患者，已用西药月余，用过抗生素以及外用抗厌氧菌药物，一诊用上面介绍的方子，但疗效不明显，二诊改用仙方活命饮，七天后减轻，再七剂基本治愈。
darujia1：
痤疮患者临床上青春期女性多见，应该注意月经情况！
我的很多病例均显示通过调经后痤疮也治愈或好转。男性虽然临床较女性少见（估计由于女孩子天性爱美之心使然），但基本上都比较重，要根据具体情况进行治疗，自己的经验是清热泻火的时候注意“度”，重要的是“给邪以出路”，而不是一味地寒凉猛进。
hts：
本人用中药穴位注射治疗多例，有一定疗效。方法：取双侧足三里和三阴交，用生脉注射液，每次取对侧各一穴注入2ml，每周一次（交替取穴），连用一月。有兴趣可以试试看。
xinjun：
我治疗痤疮，分三型辨治：
1.热郁肺卫，多见青年患者，以泻白散加减。
2.胃腑郁热，以成年人多见，以大黄黄连泻心汤加减。
3.肝经湿热，女性患者，经期加重，以丹栀逍遥散加蝉衣，清热解毒药如大青叶、连翘、地丁、夏枯草，必要时可加丹参、赤芍、桃仁等活血之品。化痰散结之品如生薏仁、浙贝、半夏为常用之品。
一点经验：
1.唇周痤疮为难治之证，多病程长，可加生黄芪30g，以托毒外出。
2.已用激素类外用药膏者亦难治。
wjdwmn：
大家都谈了内治法，此病除了内服药治疗，也可以结合外治法：炉甘石洗剂+冰片粉末5g+甲硝唑10片（研粉），摇匀后涂，夜用。
任之堂主人：
我说一个食疗方法，那就是扁鹊著名的“三豆饮”，已经流传了几千年，三豆饮具有保养肌肤的功效，扁鹊曾经用它治好了很多痘疮患者。我用此方治疗过不少痤疮患者，疗效确切，我推荐的剂量如下：
黑豆30g，绿豆30g，红豆30g，白糖适量。
将绿豆、黑豆和红小豆倒入锅中，用大火烧开，开锅之后再改成小火继续煮成粥，然后加入白糖，早晚服用，连续食用一周。
wyhongfe：
痤疮的治疗，除了辨证施方外，还要给病人讲清楚下述自我保健措施：
1.注意卫生，常用温热水及中性肥皂洗涤面部以保持毛囊皮脂腺导管的通畅。
2.切忌用手指挤捏患部，因经常挤压患处可将毛囊的内容物挤入周围真皮中，刺激组织增生，产生炎症反应及色素沉着，甚至发展成毁坏性的瘢痕损害。
3.平时饮食应少吃脂肪（尤其是肥肉）、糖类、辛辣、煎、炒食品、巧克力、浓酒、可可或咖啡等刺激性饮料，多吃蔬菜、瓜果，保持大便畅通。
4.避免服碘化物、溴化物及皮质激素等药物。
5.尽量少用化妆品，尤其是油脂类化妆品，需要化妆时宜淡妆，采用水包油的霜剂或蜜类。
6.对治疗要有信心和耐心。痤疮是可以治好或基本治好的，但不是一下子就能治好，要有一个过程，治好后还要避免各种诱发因素，以免复发。
7.对已形成瘢痕的应指导患者作磨削术等处理，以减轻或消除瘢痕。
任之堂主人医案：
陈某，女，28岁。面部反复出现粉刺、丘疹一年，加重一个月。
患者一年来面部反复出现粉刺、丘疹，伴局部痒痛，针挑破后，可挤压出白色米粒样物质，食辣椒、花椒等刺激性食物后加重，在美容院反复治疗，未能彻底治愈。一月前因连续一周值夜班，进食辛辣（吃以烧烤为主的夜宵），病情加重，面部出现大量红色丘疹，部分已化脓感染，经抗生素治疗一周，未能明显改善，前来就诊。就诊时症状同前，伴失眠，多梦，心烦，大便干结，口苦，咽干，嘴唇紫暗，舌质暗，舌尖红，右寸浮实，左关郁涩，左寸沉细无力。
诊断：痤疮。
方药：生大黄20g（后下），生枇杷叶30g，枳实15g，竹茹15g，柴胡12g，当归15g，生地15g，酸枣仁15g，丹参30g，紫草12g，桂枝10g，石菖蒲12g，乳香12g，没药12g，白芷15g，连翘10g，生甘草10g。5剂，水煎内服，日一剂。
复诊：患者服用5剂后，面部痤疮消失过半，大便通畅，睡眠改善，仅一些小的丘疹仍时时发痒，上方加荆芥8g、薄荷10g，再进5剂。
三诊：面部痤疮十愈八九，患者嫌药太苦，不愿意继续服用汤剂，改为三豆饮（黑豆30g，绿豆30g，红豆30g。煎水喝一天），善后。
半年后碰面，得知病已治愈，未再复发。
一个好的中医一定要达到无招胜有招，把各种招数融会贯通，最后才能“随证治之”。痤疮的本质，说到底，还是一个“郁”。苦寒清热能治疗痤疮，但同时也能加重郁滞，让痤疮迁延不愈；辛温发散，貌似会加重痤疮，但使用得当照样能治疗痤疮。综合前面的讨论，寒、湿、情志因素为主要病因，而郁（气滞、痰湿、血瘀）、热（郁热）是痤疮形成的必要条件，郁滞是主要病机，一切治疗手段还是围绕解除郁热展开的。
论痤疮，郁为本；郁结散，病可痊。
病在表，可越之；热郁里，须导泻。
瘀血滞，重活血；湿偏盛，要淡渗。
痰郁结，化与散；大便秘，宜通降。
正气亏，用托法；性情郁，得疏肝。
这是治疗的大致原则。再强调一下其中的细节，郁热盛，上焦发散外出，中焦苦寒直折，下焦导利小便；瘀血成，配伍养血、活血化瘀方能事半功倍；痰郁，理气能导痰，所以化痰需兼行气；大便秘，通降之法不外乎：降气、增液、温阳、导泻。从单一的方法来看很简单，选药也不难。临证时最重要的是要将这些融为一炉，为己所用，达到随证治之的境界，自然也就无不可治之痤疮了。
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